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第三节 慢性肾衰竭（第1页）

【概述】

慢性肾衰竭（ｃｈｒｏｎｉｃｒｅｎａｌｆａｉｌｕｒｅ，ＣＲＦ）是发生在各种原发或继发性慢性肾脏疾病基础上肾功能进行性受损的临床综合征，可累及全身各脏器，按肾功能损害的程度分为：①肾储备能力下降期。肾小球滤过率（ＧＦＲ）下降至正常的５０％～８０％，Ｓｃｒ＜１３３μｍｏｌ／Ｌ，临床上无症状。②氮质血症期。ＧＦＲ下降至正常的２５％～５０％，Ｓｃｒ增高但＜４５０μｍｏｌ／Ｌ，临床上可出现轻度贫血、乏力、多尿、夜尿增多等表现。③肾衰竭期。ＧＦＲ下降至正常的１０％～２５％，Ｓｃｒ显著升高，为４５０～７０７μｍｏｌ／Ｌ，临床上贫血明显，夜尿增多，水电解质失衡，出现消化道症状，轻度代谢性酸中毒及钙磷代谢障碍。④尿毒症期。ＧＦＲ下降至正常的１０％以下，临床上出现多个系统受累的症状。

【诊断要点】

１．临床表现。ＣＲＦ早期仅表现基础疾病的症状，进展到肾功能失代偿阶段，尿毒症症状才逐渐表现出来。

（１）胃肠道症状：①厌食、腹部不适。②恶心、呕吐。③口中有尿素味。④口腔黏膜炎症、糜烂及溃疡。⑤胃黏膜炎症及溃疡。

（２）精神及神经系统症状表现：①疲乏、头晕、记忆减退、失眠、四肢发麻。②晚期可有尿毒症脑病，表现为嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷等。

（３）心血管系统表现：①血压高及左心室肥大扩张。②心肌损伤。③心力衰竭。④尿毒症性心包炎。

（４）造血系统表现：贫血其程度于肾衰竭的严重程度相平行，主要由：①红细胞生成素分泌下降。②红细胞寿命缩短。

③铁及叶酸的缺乏。④出血。如皮下淤斑、鼻出血、牙龈出血乃至消化道出血等。

（５）呼吸系统表现：由于尿毒症毒素、水钠潴留及转移性钙化可致尿毒症性支气管炎、肺炎、肺钙化。肺活量和动脉血氧含量降低。

（６）皮肤表现：干燥、脱屑、瘙痒等。

（７）代谢性酸中毒：多数患者能耐受轻度慢性酸中毒，但如ＨＣＯ３－＜１３．５ｍｍｏｌ，则可能有较明显的特征，如食欲下降、呕吐、虚弱无力、呼吸深长，严重者可昏迷、心力衰竭或血压下降。

（８）水、电解质失衡：①低钠血症。②低钙和高磷血症。

③高镁血症。④高钾或低钾血症。⑤水肿和体腔积液。

（９）感染：由于营养不良和免疫功能低下易导致感染（肺炎、泌尿系感染、结核等）。

（１０）肾性骨病：因低钙、继发性甲状旁腺功能亢进和铝负荷过重所致。

２．实验室检查

（１）血常规：①血红蛋白＜８０ｇ／Ｌ，或４０～６０ｇ／Ｌ。②白细胞正常或减少。③血小板数目正常或偏低，功能低下。

（２）尿异常：①尿量少。②尿渗透压降低，比重低（１．０１０～１．０１２）。③尿蛋白多在“＋＋＋”。④尿沉渣检查：可见红细胞、白细胞、上皮细胞及颗粒管型，也可有蜡样管型。

（３）血生化检查：①总蛋白＜６２ｇ／Ｌ，白蛋白＜３０ｇ／Ｌ。

②血钙２．０ｍｍｏｌ／Ｌ，血磷＞１．７ｍｍｏｌ／Ｌ。③肾功能检查：ＢＵＮ及Ｓｃｒ升高。

３．特殊检查。①Ｂ超检查。双肾缩小或正常或增大，皮质变薄，肾脏内结构紊乱。②ＳＰＥＣＴ。双肾分泌功能下降。

４．诊断标准。①有慢性肾损害病史。②有肾功能不全的临床症状。③Ｓｃｒ及ＢＵＮ升高，ＨＣＯ３－降低和低钙高磷血症。

④Ｂ超双肾缩小，皮质变薄。⑤肾活检有相应的病理变化。

【治疗原则】

１．一般慢性肾脏病的肾功能损害的过程是缓慢的，如慢性肾盂肾炎，如果患者在短期内迅速发展成尿毒症，则必须注意到肾脏本身的病情发展，对可治的尿毒症的原发性疾病加以恰当的处理。

２．高度警惕促使肾功能恶化的可逆因素如感染、心力衰竭、尿路梗阻、水、电解质和酸碱平衡紊乱、使用肾毒性药物等，积极除去各种促使肾功能恶化的因素，即使肾功能仅获得轻微性改善，则肾衰症状也将会有很大的好转，甚至使尿毒症状态得以解除。

３．正确恰当有效的使用对症治疗和替代治疗。

【治疗方案】

１．治疗基础疾病，解除使肾衰竭恶化的因素如狼疮性肾炎、小血管炎等，经积极治疗，肾功能有可能部分恢复。还要纠正促使肾功能恶化的因素，如血容量不足、感染、尿路梗阻、心力衰竭、心律失常、高血压、肾毒性药物等。

２．延缓慢性肾衰竭的发展

（１）营养治疗

１）营养治疗对慢性肾脏病的意义。限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（ＣＫＤ）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节，在实施低蛋白饮食、尤其是极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给患者同时补充复方—酮酸制剂或必需氨基酸制剂，已有研究表明，补充复方—酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂。

研究表明：低蛋白饮食加复方—氨基酸制剂治疗有以下益处：①减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒。②补充机体所缺的氨基酸，改善蛋白质代谢。③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢。④提高脂酶活性，改善脂代谢。⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。⑥减少蛋白尿的排泄，延缓ＣＫＤ进展。

２）营养治疗的实施方案。限制蛋白饮食，应以富含必需氨基酸的优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉等。因植物蛋白如花生、黄豆及其制品含非必需氨基酸多，生物效价低，可采用麦淀粉做主食，以替代大米、面粉来限制植物蛋白摄入。

Ａ．透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病）患者蛋白入量：ＣＫＤ１、２期原则上宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量０．８ｇ／（ｋｇ·ｄ）。从ＣＫＤ第三期起即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白入量０．６ｇ／（ｋｇ·ｄ）并可补充复方—氨基酸制剂０．１２ｇ／（ｋｇ·ｄ）。若肾小球滤过率已重度下降［＜２５ｍｌ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）］，且患者对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减少至０．４ｇ／（ｋｇ·ｄ）左右，并补充复方—氨基酸制剂０．２０ｇ／（ｋｇ·ｄ）。由于复方—氨基酸制剂含钙（每片含钙５０ｍｇ），因此服药量较大、尤其与活性维生素Ｄ同时服用时要检测血钙，谨防高钙血症发生。在低蛋白饮食中，约５０％蛋白应为高生物价蛋白。